OSG VvAA |

Polytrauma Rapid Echo-evaluation Program Herhaling

Kies een datum

Naam Voorletters
Voornaam Tussenv. Achternaam

Geslacht

Geboortedatum / DD / MM JJJJ
Geboorteplaats
Privé adres
Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Land
Moet de factuur naar het privé adres verzonden worden? Nee Ja
Ter attentie van Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Land
Contact gegevens
Telefoon

Mobiel

E-mail
Beroeps gegevens
Beroep

Werkgever

Registratienummer (BIG, KNGF of ander registratienummer)

Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen, dan kunt u dit hier onder aangeven
Ik ga akkoord met de annuleringsregeling Wij zijn genoodzaakt om een annuleringsregeling te hanteren. Bij afzegging tot één maand voor de datum van de cursus, brengen wij geen kosten in rekening. Bij afzegging tot één week voor de cursus berekenen wij 60 % van de deelnamekosten. Bij afzegging binnen één week of op de cursusdag zelf, hanteren wij de volledige deelnameprijs. Wij kunnen alleen schriftelijke annuleringen accepteren, waarbij de datum van ontvangst bepalend is. Wij vertrouwen erop dat u voor deze regeling begrip heeft.